民事赔偿协议书（电子版）.docx

编号： _______________ 民事赔偿协议书 （ 电子 版 ） 甲 方： ____________________ 乙 方： ____________________ 签订日期： __________________ 民事赔偿协议书 甲方： _______________ 性别_____ 族别 _________ 出生于 ______年______月______日 籍贯 ____________________ 住址 ____________________ 身份证号： ____________________ 乙方： _______________ 性别_____ 族别 _________ 出生于 ______年______月______日 籍贯 ____________________ 住址 ____________________ 身份证号： ____________________ 　　因甲方 _________ 驾驶摩托车 _________ 从 _________ 到 _________ 方向行驶，在行至 _________ 处与 _________ 驾驶的车牌为“ _________ ”货车相撞，致 _________ 受伤。 _________ 受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落， _________ 已基本康复。 　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。 　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用 ______ 元(大写： ______________ 元整)由乙方支付 。 　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币 ______ 元。(大写： ______________ 元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。 　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。 　　四、双方当事人在协议上签后，乙方应当场支付赔偿费用。 　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。 　　六、甲、乙双方签后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。 　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还 ； 如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。 　　八、本协议一式 ____ 份，甲方 ____ 份、乙方 ____ 份。 　　九、本协议双方签(或盖章)后生效。 甲方签字： _______________ 签订日期：______年______月______日 乙方签字： _______________ 签订日期：______年______月______日 　　在场人签： _______________