健康診断書.docx

健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH (to be completed by the examining physician) 日本語又は英語により明瞭に記載すること。 Please fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English. 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　□男 Male 　　 生年月日 　 　 　　年齢 Name: 　　　　　　　　　　　　　　 , 　　　 　　　　　　　　　　 　 □女 Female Date of Birth: 　 　　 　 Age: 　　　　 Family name, 　　　　　　　　　 First name Middle name １．身体検査 　　 Physical Examination 　 (1) 身　長　　　　　　　　　 体　重 　　　 Height 　　　　　 cm 　 Weight 　　　　　 kg 　 (2) 血　圧　　　　　　　　　　　　　 血液型 　　　　 　　　　　　　　脈拍 □整 regular 　　　 Blood pressure 　　　　　　 mm/Hg ～ 　　　　 mm/Hg Blood type 　　　　　　　　Pulse　 □不整 irregular 　 (3) 視　力 　　　 Eyesight: (R) 　(L) 　　　　　　 (R) 　　 (L) 　　　　 色覚異常の有無　 　 □正常 normal 　　　 　　　　　 裸眼 Without glasses 　 　 矯正 With glasses or contact lenses 　 Color blindness 　 □異常 impaired 　 (4) 聴　力 □正常 normal 言　語 □正常 normal 　 Hearing: □低下 impaired Speech: □異常 impaired ２．申請者の胸部について，聴診とＸ線検査の結果を記入してください。Ｘ線検査の日付も記入すること（６ヶ月以上前の検査は無効｡ ) Please describe the results of physical and X-ray examinations of the applicant's chest x-rays (X-rays taken more than 6 months prior to this certification are NOT valid). 　肺　　　 □正常 normal 　　　 心臓 □正常 normal 　 Lungs: 　 □異常 impaired 　　　　 Cardiomegaly: □異常 impaired ↓ ← Date 異常がある場合　 　 Film No. 心電図 Electrocardiograph : □正常 normal 　　 □異常 impaired Describe the condition of applicant's lungs. ３．現在治療中の病気 □ Yes (Conditions/particulars: ) Under medical treatment at present □ No ４．既往症 　　 Past history : Pl